Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας

Υπότιτλος: Προς ένα ανθρωποκεντρικό σύστημα υγείας:  μια πρώτη προσέγγιση

Γιώργος Βέργουλας

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας  (Π.Φ.Υ.) στην Ελλάδα είναι τελείως ανεπαρκής. Δεν υπάρχει κάποιο συγκεκριμένο πρότυπο στο οποίο θα μπορούσαν να συνυπάρξουν και να συλλειτουργήσουν όλες οι υπάρχουσες πρωτοβάθμιες δομές. Τα Κέντρα Υγείας τα οποία έγιναν τη δεκαετία του 1980 στα πλαίσια του νόμου 1397/83, αποστελεχωμένα, αποτελούν θλιβερά κατάλοιπα του παρελθόντος. Τα κόμματα που κυβέρνησαν, μέχρι σήμερα, πάντοτε αναφέρονταν, στα εκλογικά τους προγράμματα, στην ανάπτυξη της Π.Φ.Υ. αλλά τελικά δεν έκαναν τιποτα. Oι Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγειας ( ΕΟΠΥΥ), δεν έχει αναγνωρίσει την προστιθέμενη αξία της πρόληψης στη βελτίωση της υγείας των ασφαλισμένων και στη μείωση του κόστους ιατροφαρμα­κευτικής περίθαλψης. Η έννοια της οικογένειας απουσιάζει παντελώς και η τελαιπωρία του κόσμου είναι μεγάλη (χρόνος αναμονής, μη απαραίτητες εξετάσεις που κοστίζουν, έγκαιρη διάγνωση κλπ). Ευρωπαϊκές μελέτες έχουν δώσει πολύ χαμηλή βαθμολογία στην ποιότητα υπηρεσιών ΠΦΥ της χώρας μας.

Η προτεινόμενη ενιαία σε Πανελλαδική κλίμακα οργανωτική και λειτουργική  ανάπτυξη της Π.Φ.Υ. μέσα στο Ε.Σ.Υ. θα πρέπει αποτελέσει το κατεξοχήν εργαλείο άσκησης πολιτικής ισότητας καθώς προτείνει του συγκεντρωτικού μοντέλου που υπάρχει σήμερα τη σταδιακή δημιουργία κοινών παροχών αναλογικά (μοντέλο οικoνομικής ομοσπονδοποίησης= fiscal federalism) και ισότιμη προσβασιμότητα .

Το μοντέλο αυτό προτείνει ένα νέο τρόπο φροντίδας της υγείας που θα είναι τοπική, διεπιστημονική και θα δίνει τη δυνατότητα στους ‘γενικούς ιατρούς – παθολόγους – παιδιάτρους’ και στους επαγγελματίες υγείας που θα τους πλαισιώνουν να συνεργάζονται πλήρως με τις κοινωφελείς υπηρεσίες, ώστε να εξασφαλίζεται σφαιρικά η κάλυψη των αναγκών των ασθενών και του περιβάλλοντος. Η συμμετοχή των επαγγελματιών  υγείας στον σχεδιασμό προγραμμάτων τοπικά και υπηρεσιών πρόληψης και προαγωγής της υγείας είναι σημαντική.  Αυτό προσφέρει ευκαιρίες για πιο ολοκληρωμένες προσεγγίσεις στην πρόληψη και παροχή θεραπείας για το αλκοόλ και τα ναρκωτικά, παράλληλα με άλλες υπηρεσίες υγείας και κοινωνικής μέριμνας, όπως η ψυχική και η σεξουαλική υγεία. Οι δομές για την ψυχική υγεία, τα ναρκωτικά και οι μονάδες αποκατάστασης – φυσικοθεραπευτήρια θα ‘κουμπώσουν’ επάνω στις προτεινόμενες δομές της Π.Φ.Υ. όταν αναπτυχθούν (Μονάδες Αναφοράς, ΜΑ).

Οι γενικοί γιατροί (Γ.Γ.) ή οι παθολόγοι της μονάδας Π.Φ.Υ. θα έχουν τη δυνατότητα να στείλουν τον ασθενή τους σε άλλον ειδικό γιατρό, διαγνωστικό κέντρο ή νοσοκομείο μετά από απευθείας συνενόηση ή με παραπεμπτικό σημείωμα.

Στην Ελλάδα δεν υπήρξε μέχρι σήμερα πολιτική υγείας αποδεκτή από όλα τα κόμματα ούτε στρατηγικοί στόχοι για την ανάπτυξη της Π.Φ.Υ. Υπήρξαν αποσπασματικές ενέργειες με αποτέλεσμα να απουσιάζει ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού και ένα σύστημα παραπομπών στα κέντρα υγείας, στο νοσοκομεία ή σε ειδικούς γιατρούς όπως συμβαίνει σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες.

Η κατάσταση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας σήμερα – Προβλήματα  

Οι δημόσιες δομές Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα σήμερα είναι διασκορπισμένες στις αγροτικές περιοχές με τη μορφή των αγροτικών ιατρείων και των Κέντρων Υγείας (Κ.Υ.) και στις αστικές περιοχές με τη μορφή των μονάδων  ΠΕΔΥ (Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας)  και Τοπικών Μονάδων Υγείας (Το.Μ.Υ.), ενώ έχουν αναπτυχθεί και υπηρεσίες ενσωματωμένες σε Δήμους ή άλλους οργανισμούς.

Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα έχει αναπτυχθεί στη βάση του μοντέλου πελάτης – επισκέπτης, όπου ο γιατρός περιμένει την επίσκεψη του ασθενή ή συγγενούς του και διαχειρίζεται την υγεία του αποσπασματικά, είτε αφορά το ίδιο το άτομο είτε την οικογένεια του. Συνήθως οι υπηρεσίες της Π.Φ.Υ. περιορίζονται στην αντιμετώπιση συμπτωμάτων όταν αυτά γίνουν αντιληπτά από το ίδιο το άτομο, σε οξείες καταστάσεις, στην παραγγελία εργαστηριακών εξετάσεων και στη συνταγογράφηση. Ο ασθενής δεν αποτελεί το επίκεντρο της συζήτησης στην Π.Φ.Υ. και οι υπηρεσίες σχεδιάζονται χωρίς αναφορά στις προσδοκίες, τις επιθυμίες, τις αξίες και τις ανάγκες του. Η πρόληψη και προαγωγή της υγείας γίνονται αποσπασματικά ή καθόλου και δεν έχει αναγνωρισθεί η αξία της πρόληψης στη βελτίωση της υγείας των ασφαλισμένων και στη μείωση του κόστους ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης.

Η οικογένεια ως  έννοια απουσιάζει από την προσέγγιση του συστήματος στον άρρωστο, ακόμα και από τη συλλογή των πληροφοριών. Η επίσκεψη στο σπίτι και η φροντίδα ευάλωτων ομάδων του πληθυσμού που συχνά είναι περιορισμένα στο σπίτι, δεν αποτελεί συνήθη πρακτική (φροντίδα νοείται η παρακολούθηση από το ίδιο πρόσωπο ή την ίδια ομάδα μέσα στο χρόνο). Το αντικείμενο  της  ολοκληρωμένης  φροντίδας δεν έχει συζητηθεί σχεδόν καθόλου. Έτσι σήμερα η ολοκληρωμένη φροντίδα δεν περιλαμβάνει ούτε τη συνεχή φροντίδα (διά βίου) του προσώπου από την ημέρα της γέννησής του μέχρι τα γηρατειά  αλλά και δεν ενσωματώνει τις υπηρεσίες της τη φροντίδα της οικογένειας. Δυστυχώς η Π.Φ.Υ. στη χώρα μας υπολείπεται και στο είδος των υπηρεσιών ολοκληρωμένης φροντίδας αλλά και στον τομέα της πρόληψης, της προαγωγής της υγείας, της αποκατάστασης και της παρηγορητικής φροντίδας.   Οι υπηρεσίες Π.Φ.Υ. υπολείπονται δραματικά σε θεσμοθετημένες και προτυποποιημένες διασυνδέσεις με τη δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια φροντίδα υγείας, την ψυχική υγεία και τη δημόσια υγεία. Οι παραπομπές γίνονται χωρίς πρωτόκολλα και συνήθως είναι μονής κατεύθυνσης όσον αφορά την ενημέρωση. Το μεγάλο όμως έλλειμμα στη διασύνδεση και στη λειτουργική ολοκλήρωση καταγράφεται στη φροντίδα ασθενών με χρόνια νοσήματα σε προχωρημένο στάδιο που αναζητούν υπηρεσίες υποστήριξης στο σπίτι, ανακούφισης του πόνου και παρηγορητικής φροντίδας, καθώς και αποκατάστασης μετά από μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις.

Οι Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας έχουν την ευθύνη της προστασίας της υγείας του πληθυσμού, της επιδημιολογικής επιτήρησης, και της εφαρμογής μέτρων πρόληψης  ασθενειών. Παλαιότερα οι Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας ήταν αποκεντρωμένες διευθύνσεις του Υπουργείου Υγείας. Με την καθιέρωση της νομαρχίας ως δευτεροβάθμειου οργανισμού τοπικής αυτοδιοίκησης οι Δημόσιες Υπηρεσίες Υγείας πέρασαν στη Νομαρχία (Ν. 2218/1994).  Με το σχέδιο Καλλικράτης (Ν. 3852/2010), οι Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας «πέρασαν» στον εκλεγμένο Περιφερειάρχη. Αποτέλεσμα αυτού του νόμου ήταν η  αποδυνάμωση της πολιτικής της πρόληψης και προστασίας της υγείας μιας και η εποπτεία του υπουργείου Υγείας ασκείται πλέον μέσω  της Περιφέρειας και όχι άμεσα, όπως συμβαίνει στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης. Επιπλέον, η έλλειψη ικανού αριθμού εκπαιδευμένων γιατρών Δημόσιας Υγείας οδήγησε στη τοποθέτηση υπαλλήλων που δεν είναι γιατροί στη θέση προϊσταμένων των Διευθύνσεων Δημόσιας Υγείας. Σημαντική, παρά τα προβλήματά  της, ήταν η νομοθέτηση του  «Εθνικού  Οργανισμού  Δημόσιας Υγείας» (Ε.Ο.Δ.Υ.) με τους Ν. 4600/2019 και Ν. 4633/2019. Δυστυχώς η νομοθέτηση του Ε.Ο.Δ.Υ. δεν συνοδεύτηκε από επέκταση των δράσεων πέραν του τομέα των λοιμωδών νοσημάτων.  Η απουσία οργανωμένης Π.Φ.Υ. συνέβαλε σημαντικά στην υποβάθμιση του ρόλου και των αρμοδιοτήτων των Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας, και κατ’ επέκταση στην αδυναμία ανταπόκρισης στα προβλήματα που αναδεικνύονται τα τελευταία χρόνια. Επιπλέον, τα προβλήματα υγείας που συνοδεύουν ή αναδεικνύονται από τη μετακίνηση πληθυσμών (πρόσφυγες, μετανάστες, ρομά) αντιμετωπίζονται από τις εθελοντικές οργανώσεις των αλληλέγγυων αντί να προλαμβάνονται από τις οργανωμένες υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας της Πολιτείας.

Μεταρρυθμιστικές Προτάσεις για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα  Υγείας                                   

Στόχος: η εξασφάλιση ενός καλού επιπέδου υγείας του πληθυσμού με αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής του και παραπέρα της ευημερίας του.                                                                                                     

Τι χαρακτηριστικά πρέπει να έχει η Π.Φ.Υ. στην Ελλάδα;

α) Δυνατότητα άμεσης επαφής με το σύστημα (μηδενική καθυστέρηση),

β) εγγύτητα,

γ) προσβασιμότητα: (εστιάζεται κυρίως στην καταλληλότητα της πρώτης επικοινωνίας, που από μέρους του γιατρού απαιτεί ιδιαίτερες γνώσεις για την ανάπτυξη μιας σωστής σχέσης του ατόμου με τον γιατρό).

δ) Συντονισμό (αφορά κυρίως τη διασύνδεση και τη λειτουργική ολοκλήρωση ),

ε) ποιότητα,

ζ) συνοχή και

η) ασφάλεια.

Δομή – λειτουργία                                                                                                                  

1.Κύτταρο της Π.Φ.Υ. θα αποτελεί η Ομάδα Υγείας (ΟΥ) αποτελούμενη από τέσσερεις (4) οικογενειακούς γιατρούς (γενικοί ιατροί ή παθολόγοι) και ένα παιδίατρο που έχουν ένα συντονιστή και υποβοηθούνται από τουλάχιστον μια νοσηλεύτρια/ η, μία επισκέπτρια/τη υγείας, ένα φυσικοθεραπευτή/ρια, ένα/μια ψυχολόγο και ένα φαρμακοποιό. Οι γιατροί μπορεί να δουλεύουν σε δύο βάρδιες ανάλογα με τις ανάγκες (πρωινή- απογευματική). Καθημερινά ένας γιατρός από την ΟΥ θα είναι σε εφημερία ετοιμότητας μετά το πέρας του τακτικού ωραρίου. Η ΟΥ της Π.Φ.Υ. εξυπηρετεί το μέγιστο 10.000 άτομα (περίπου 2500 άτομα κάθε γιατρός). Ο αριθμός αυτός θα δύναται να μειωθεί ανάλογα με τις συνθήκες και την μορφολογία της περιοχής. Η ΟΥ μπορεί να πλαισιώνεται από άλλες ειδικότητες (πχ γυναικολόγος) ανάλογα με την ανάγκη κάθε φορά. Σε κάθε πέντε ΟΥ της ΠΦΥ (50.000 άτομα) αναλογεί μια Μονάδα Αναφοράς (ΜΑ) η οποία θα είναι εξοπλισμένη, θα μπορεί να κάνει τις εργαστηριακές εξετάσεις που ζητούν οι ΟΥ, θα διαθέτει δε γιατρούς όλων των ειδικοτήτων και θα λειτουργεί επί 24ώρου βάσεως. Πολλές τέτοιες ΟΥ μαζί με τις αντίστοιχες ΜΑ θα αποτελέσουν ένα πλαίσιο το οποίο θα επιτελεί όλες τις ενέργειες που απαιτούνται για την πλήρη κάλυψη των αναγκών  του ατόμου.

2.Προς το σκοπό αυτό απαιτείται η ανάπτυξη των Ολοκληρωμένων Δικτύων Π.Φ.Υ. (μηχανοργάνωση) με διασυνδέσεις λειτουργικές. Τα δίκτυα αυτά θα αναφέρονται σε εθνικό επίπεδο και σε αυτά θα μπορεί να ενταχθεί οποιαδήποτε δομή η λειτουργία της Π.Φ.Υ., θα είναι συνδεδεμένα με τα δίκτυα της δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης με τα οποία θα μπορούν να ανταλάσσουν δεδομένα σε πραγματικό χρόνο και να δρουν επί του ιδίου φακέλλου εφόσον υπάρχει λόγος.  Στα πλαίσια αυτά θα αναπτυχθεί Σύστημα Διαχείρισης/αρχειοθέτησης Απεικονιστικών Εξετάσεων (ΣΔΑΕ, RIS/PACS= Research and Innovation Strategies/Picture Archiving and Communication System) που θα αφορά όλο του Ε.Σ.Υ. (Π.Φ.Υ., Νοσοκομεία) και θα συνδέεται με τον Φάκελο Υγείας (Ηλεκτρονικό) του ασθενούς (Υπουργική Απόφαση ΦΕΚ 713 Β/13.3.2012, άρθρο 7, σελ 13182, τεχνικές προδιαγραφές). Θα υπάρχει ενιαίο απεικονιστικό ιστορικό των ασθενών και θα εφαρμόζεται η νομοθεσία περί τήρησης Ιατρικού Αρχείου. Η δράση αυτή θα έχει σαν αντικείμενο και την εφαρμογή της τηλεματικής ιατρικής και της τηλεσυμβουλευτικής με εικόνα. Σε κάθε μονάδα υγείας (αρχικά στις ΜΑ) θα εγκατασταθεί ο ανάλογος ειδικός εξοπλισμός για τη λειτουργία των εφαρμογών αλλά και διαγνωστικός εξοπλισμός, ώστε οι ωφελούμενες μονάδες υγείας να μπορούν να διαχειρίζονται ηλεκτρονικά τις ακτινοδιαγνωστικές σειρές και εικόνες. Παράλληλα με την εγκατάσταση συστήματος RIS, θα παρέχεται σε όλες τις μονάδες υγείας η δυνατότητα να μεταφέρουν το σύνολο των δεδομένων της διαχείρισης ακτινοδιαγνωστικών εργαστηρίων ηλεκτρονικά και να αποθέτουν το σύνολο της πληροφορίας τόσο τοπικά όσο και κεντρικά μέσα από το νεφοϋπολογιστικό σύστημα. Τελικά θα είναι δυνατή η διαχείριση του συνόλου των ακτινοδιαγνωστικών δεδομένων της χώρας κεντρικοποιημένα, δίνοντας τη δυνατότητα στους πολίτες να έχουν πρόσβαση στις ακτινοδιαγνωστικές τους εξετάσεις μέσα από κεντρικοποιημένη πύλη συμπληρωματικά με τον ατομικό φάκελο υγείας των πολιτών. Έτσι δεν θα απαιτείται η μετακίνηση ασθενών για ακτινολογικές εξετάσεις, για ανεύρεση ειδικού που δεν υπάρχει σε άμεση πρόσβαση, εξαλείφεται το κόστος διατήρησης έντυπου αρχείου, χρήσης φιλμ και λοιπών αναλωσίμων υλικών, και το κόστος του διοικητικού προσωπικού. Θα υπάρξει μεγάλο όφελος στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών, κέρδος χρόνου στη διάγνωση και βελτιστοποίηση της θεραπείας.

3.Κάθε πολίτης θα έχει δικαίωμα για ελεύθερη πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας και φροντίδας που προσφέρονται από τις υπηρεσίες οικογενειακής ιατρικής. Οι υπηρεσίες αυτές ξεκινούν από τη γέννηση και φθάνουν μέχρι το τέλος της ζωής.

4.Για όσον καιρό ο αριθμός των γενικών γιατρών / παθολόγων δεν επαρκεί να καλύψει της ανάγκες σε Εθνικό επίπεδο οι Υ.ΠΕ. μπορούν να συνάπτουν συμβάσεις με γιατρούς όλων των ειδικοτήτων.

5.Η ολοκληρωμένη δέσμη υπηρεσιών που θα προσφέρει η ΟΥ  περιλαμβάνει:

Πρόληψη

(μπορεί να αφορά το άτομο, την οικογένεια, την ομάδα, την κοινότητα). Στις αναπτυγμένες κοινωνίες οι κύριες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι τα χρόνια νοσήματα. Τα νοσήματα αυτά είναι αποτέλεσμα μακροχρόνιας έκθεσης του οργανισμού σε διάφορους βλαπτικούς  παράγοντες, οι οποίοι προκαλούν τη νόσο. Η παρέμβαση των επαγγελματιών υγείας στην αιτιολογική διαδικασία εμφάνισης του νοσήματος έχει ως σκοπό την πρόληψη της νόσου και την αναίρεση ή διακοπή του παθογενετικού μηχανισμού, όπου αυτό είναι δυνατό.

Αγωγή υγείας.

Αφορά την αύξηση του επιπέδου συνειδητότητας του πληθυσμού για τη βελτίωση της υγείας του, την ετοιμότητα και την αποφασιστικότητα σε ατομικό και συλλογικό επίπεδο για την αλλαγή στάσεων και την υιοθέτηση υγιών συμπεριφορών, με την προσδοκία της πρόληψης αλλά και επίλυσης σημαντικών προβλημάτων υγείας. Η θεματολογία των προγραμμάτων αγωγής υγείας έχει ένα ιδιαίτερα ευρύ φάσμα (π.χ. κατανάλωση καπνού και αλκοόλ, πρόληψη ατυχημάτων, οικογενειακός προγραμματισμός, σεξουαλική συμπεριφορά, προστασία του περιβάλλοντος κ.ά.) και είναι σε άμεση συνάρτηση με την ομάδα-στόχο του προγράμματος. Η αγωγή υγείας αποτελεί σημαντικό εργαλείο για την επίτευξη των στόχων της πρόληψης. Απαιτείται σχεδιασμός της αγωγής υγείας από διεπιστημονικές ομάδες (παιδαγωγούς, ψυχολόγους, ιατρούς, νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας, μαιευτές, κοινωνικούς λειτουργούς κ.ά.) για τη δημιουργία «υγιούς περιβάλλοντος» και ευαισθητοποίησης στο σχολείο, τη δουλειά, την πόλη.

Προαγωγή υγείας.

Διαδικασία η οποία παρέχει τη δυνατότητα στα άτομα να βελτιώσουν την υγεία τους.  Οι δραστηριότητες υπό το πλαίσιο της προαγωγής της υγείας αναφέρονται αφενός στην ενδυνάμωση του ατόμου και αφετέρου στην υποστήριξη αλλαγών στο κοινωνικό και νομικό πλαίσιο των συνθηκών διαβίωσης. Παραδείγματα : α) καθημερινή σωματική άσκηση, β) δράσεις για τον έλεγχο του καπνίσματος (αύξηση της τιμής των προϊόντων καπνού, απαγόρευση της διαφήμισής τους, θέσπιση ορίου ηλικίας για την πώληση των προϊόντων καπνού, ιατρεία διακοπής του καπνίσματος κλπ). Χώροι στους οποίους μπορούν να διεξαχθούν δράσεις προαγωγής της υγείας είναι η οικογένεια, η εργασία, το σπίτι, το σχολείο, το κοινωνικό περιβάλλον, το φυσικό περιβάλλον, οι χώροι αναψυχής. Η μέγιστη αξιοποίηση του ανθρώπινου παράγοντα (επαγγελματιών υγείας και μη, πολιτών ειδικών και μη) σε συνδυασμό με το φυσικό περιβάλλον, τη συλλογική προσπάθεια και τη συνεργασία με φορείς επηρεάζουν το επίπεδο υγείας του πληθυσμού της κοινότητας. Η Π.Φ.Υ. και οι εργαζόμενοι σε αυτήν είναι ο βασικός και κύριος μοχλός ανάπτυξης της προαγωγής υγείας στον πληθυσμό ευθύνης τους. Εδώ μπορεί να ενταχθεί η αυτοδιαχείριση των ζητημάτων της υγείας μέσα στην οικογένεια με θέσπιση του «επιδόματος υγείας» στα νοικοκυριά, ώστε να δρούν για τη βελτίωση της υγείας και ιδιαίτερα των παιδιών τους,

Προσυμπτωματικός έλεγχος.

Συμβάλλει στην πρώιμη διάγνωση της νόσου, πριν εμφανιστούν κλινικά συμπτώματα. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος εφαρμόζεται την περίοδο μεταξύ της βιολογικής έναρξης της νόσου και της εμφάνισης των κλινικών συμπτωμάτων. Η ακριβής θέση στην παραπάνω περίοδο εξαρτάται από τη φυσική ιστορία της νόσου. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος υλοποιείται με τη μέθοδο της διαλογής (screening), δηλαδή μέσω κλινικής ή/και εργαστηριακής εξέτασης προκαθορισμένων ομάδων πληθυσμού με σκοπό την πρώιμη, προκλινική ανίχνευση της νόσου. Η δοκιμασία διαλογής σε ένα πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου πρέπει να είναι αποδεκτή και κατά τεκμήριο ασφαλής για τον πληθυσμό που θα συμμετάσχει.

Ψυχικά νοσήματα.

Η πρώιμη ανίχνευση ψυχικής νόσου με σταθμισμένα ψυχομετρικά εργαλεία στην κοινότητα συμβάλλει στην έγκαιρη παραπομπή και αντιμετώπιση της ψυχικής νόσου. Η φροντίδα στην κοινότητα συνδέεται στενά με την αποασυλοποίηση και την ψυχιατρική μεταρρύθμιση και παραπέμπει στη δημιουργία εξωιδρυματικών δομών και φορέων για την παροχή υποστηρικτικών υπηρεσιών με στόχο την πρόληψη του εγκλεισμού, της κοινωνικής και φυσικής αναπηρίας, τη διατήρηση της ψυχικής υγείας την οποία υποσκάπτει η απομόνωση, την απόρριψη, την απομάκρυνση από την κοινωνική συναναστροφή και συμμετοχή.

Κατ’ οίκον φροντίδα υγείας και κατ’ οίκον νοσηλεία.

Στόχος είναι η διατήρηση, η προαγωγή και η αποκατάσταση της υγείας των ατόμων/ασθενών βοηθώντας τους να αυξήσουν το επίπεδο αυτοφροντίδας και ανεξαρτησίας τους και περιορίζοντας στο ελάχιστο τις δυσμενείς επιδράσεις της αναπηρίας ή της αρρώστιας. Οι υπηρεσίες αυτές παρέχουν τη δυνατότητα σε ευάλωτες κοινωνικά ομάδες (π.χ. ηλικιωμένοι, άτομα με αναπηρία, άτομα με χρόνια νοσήματα) να παραμείνουν στο σπίτι τους όπου και να λαμβάνουν κατάλληλη φροντίδα. Η φροντίδα είναι ολιστική, εξατομικευμένη και ανθρωποκεντρική, και ο ασθενής/άτομο, ο φροντιστής και η οικογένεια αποτελούν το επίκεντρο και συμμετέχουν στη λήψη αποφάσεων.

Αποκατάσταση.

Αποτελεί συμπλήρωμα της Π.Φ.Υ. για την αντιμετώπιση εξειδικευμένων περιπτώσεων και όταν η βαρύτητα της νόσου δεν επιτρέπει τη νοσηλεία στο σπίτι ή σε μονάδες Π.Φ.Υ. (δημόσιες μονάδες αποκατάστασης).

Θεραπεία.

Η θεραπεία των προβλημάτων υγείας στην Π.Φ.Υ. είναι μία άλλη διάσταση της φροντίδας. Μπορεί να αφορά οξέα προβλήματα υγείας ή και χρόνια.                                                                                                              

Σχολείο.

Ο ρόλος της Π.Φ.Υ. είναι να αποτελέσει ένα χρήσιμο εργαλείο για τον εντοπισμό και τη διαχείριση προβλημάτων υγείας εμφανών ή και δυνητικών, πριν ακόμη αυτά καταστούν επιζήμια για την εκπαιδευτική εμπειρία και την υγεία των μελών του σχολικού πληθυσμού. Η εφαρμογή προγραμμάτων αγωγής υγείας στα σχολεία έχει ως στόχο να ωθήσει το σχολείο έτσι ώστε να συμβάλλει πραγματικά, μέσα από την ενεργητική και βιωματική μάθηση, στην αλλαγή της στάσης και της συμπεριφοράς των μαθητών, με σκοπό την ενίσχυση της υπευθυνότητας, της αυτοεκτίμησης, της αυτοπεποίθησης, της προσωπικότητας και της ικανότητας του μαθητή για την υιοθέτηση θετικών τρόπων και στάσεων ζωής. Σε πολλές περιπτώσεις η παρέμβαση αρχίζει από το νηπιαγωγείο.

Χώρος εργασίας.

Ο στόχος είναι η προστασία της υγείας από εργασιακούς παράγοντες επικίνδυνους για την υγεία του εργαζομένου. Η προαγωγή της υγείας στον χώρο εργασίας πρέπει να είναι μία συντονισμένη προσπάθεια των εργοδοτών, των εργαζομένων και της κοινωνίας, με στόχο τη βελτίωση της υγείας και της ευεξίας των ανθρώπων στο εργασιακό τους περιβάλλον.

Υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας.

Οι επαγγελματίες υγείας στην Π.Φ.Υ. μπορούν να παρέμβουν και να επιλύσουν προβλήματα δημόσιας υγείας μέσα από οργανωμένες παρεμβάσεις στην κοινότητα και να την ευαισθητοποιήσουν σχετικά με τις λοιμώξεις, τους παράγοντες κινδύνου, τις πηγές νοσηρότητας, τους φυσικούς παράγοντες (νερό , αέρας, περιβάλον κλπ). Η ΟΥ μπορεί να αναπτύξει υψηλό βαθμό συνεργασίας με επαγγελματίες της Δημόσιας Υγείας, και να τους βοηθήσει σημαντικά. Προς τούτο πρέπει να αναδιοργανωθούν ως Ιατρικές Υπηρεσίες οι Διευθύνσεις Δημόσιας Υγείας – Κοινωνικής Ιατρικής, με μια Διεύθυνση ανά Περιφέρεια που να είναι ενταγμένη στην Περιφέρεια αλλά να συνδέεται λειτουργικά και επιστημονικά με το Υπουργείο Υγείας. Παράλληλα πρέπει να δημιουργηθεί Ιατρική Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας – Κοινωνικής Ιατρικής τόσο στο Υπουργείο Υγείας, όσο στον ΕΟΔΥ. Έτσι επιτυγχάνεται η διασύνδεση των υπηρεσιών των Περι­φερειών με το Υπουργείο Υγείας και τον Εθνικό Οργανισμό Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ), διιαχωρίζει το επιστημονικό έργο της πρόληψης και προαγωγής της υγείας από το διοικητικό έργο των Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας και  γίνεται καλύτερος συντονισμός των υπηρεσιών υγείας στις Περιφέρειες και στις Περιφερειακές Ενότητες, Στην προσπάθεια συνεργασίας της Π.Φ.Υ. με την ΔΥ και την ΚΦ μπορει να συμβάλλουν, εκτός από τις δημόσιες υπηρεσίες, και ιδιωτικές πρωτοβουλίες / ιδιώτες επαγγελματίες όπου αυτό είναι αναγκαίο  κάτω από προϋποθέσεις εξασφάλισης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και στη βάση προδιαγεγραμμένων διαδικασιών αποζημίωσης. Προς τούτο απαιτείται ένας μηχανισμός διαρκούς αξιολόγησης των δομών αυτών.

Συμπληρωματικά στοιχεία που αφορούν την ΟΥ                                                      

1.Ελεύθερη επιλογή γιατρού, η οποία θα γίνει εφικτή σταδιακά (στη στενή περιφέρεια). Ο πολίτης θέλει να αντιμετωπίζεται ως άνθρωπος και όχι ως πρόβλημα. Θέλει να έχει συγκεκριμένο γιατρό με τον οποίο να συνδιαλέγεται.

2.Η ομάδα υγείας (ΟΥ) μπορεί να συνεπικουρείται από οδοντίατρο, ψυχολόγο ή ψυχίατρο, κοινωνική /ο λειτουργό, ιατρικό επισκέπτη, φυσικοθεραπευτή, ορθοπεδικό, φαρμακοποιό, μαία ή γυναικολόγο με βάση το μέγεθος του πληθυσμού αλλά και τις ιδιαιτερότητες και ανάγκες που παρουσιάζει η περιοχή και παιδίατρο, έναν για κάθε 1200 με 1500 παιδιά.

3. Εφόσον ο ασθενής έχει διαγνωσμένη ήδη χρόνια νόσο (πχ καρδιοπάθεια, πνευμονοπάθεια, ρευματοπάθεια κλπ) μπορεί να επικοινωνεί με τον ειδικό που τον παρακολουθεί απευθείας χωρίς τη μεσολάβηση του οικογενειακού γιατρού (ΓΓ ή παθολόγου). Ο Ειδικός αυτός μπορεί να είναι στη Μονάδα Αναφοράς (ΜΑ) ή εάν δεν υπάρχει η απαιτούμενη ειδικότητα, στο δευτεροβάθμιο ή τριτοβάθμιο νοσοκομείο της  ΥΠΕ. Ούτως ή άλλως ο οικογενειακός γιατρός θα έχει τη δυνατότητα άμεσης ενημέρωσης από το δίκτυο (μηχανοργάνωση) της Π.Φ.Υ. Έτσι ο ειδικός που βρίσκεται σε δευτεροθάθμιο ή τριτοβάθμιο νοσοκομείο θα μπορεί να επέμβει άμεσα εάν χρειάζεται (επείγον περιστατικό) προς όφελος του ασθενή (οικονομία χρόνου και απατελεσματικότητα).

4. Ο ασθενής θα έχει το προσωπικό του τσιπάκι (ηλεκτρονικός φάκελλος) το οποίο θα ενημερώνεται σε κάθε του επίσκεψη στην ΟΥ. Έτσι θα υπάρχει πλήρης ενημέρωση των πάντων ακόμη και εάν ο ασθενής απευθυνθεί για δικούς του λόγους στον ιδιωτικό τομέα.

5. Σε περιοχές όπου δεν έχει εκδηλωθεί ενδιαφέρον γιατρών για σύμβαση με το δημόσιο θα υπάρχει δυνατότητα σύμβασης με  ιδιώτες (στα πλαίσια της Υγειονομικής Περιφέρειας ή της Νομαρχίας). Ο κάθε ασθενής θα έχει την ελευθερία να επιλέξει τον γιατρό που θα τον παρακολουθεί, πάντοτε μέσα στα πλαίσια της στενής Υγειονομικής Περιφέρειας. Η επιλογή αυτή δε θα μπορεί αλλάξει εύκολα.

6. Η όλη διαδικασία όπως περιγράφεται παραπάνω είναι δωρεάν. Τα Αγροτικά Ιατρεία,τα Κέντρα Υγείας, οι ΤΟΜΥ και οι τυχόν υπάρχουσες μονάδες ΠΦΥ Οργανισμών, Ταμείων, ΟΤΑ, κλπ κατά την ανάπτυξη των ΟΥ ενοποιούνται / απορροφούνται στο ενιαίο Δίκτυο Μονάδων Πρωτοβάθμιας Φ.Υ.

7. Οι γιατροί θα εργάζονται στο Δημόσιο τομέα. Θα πληρώνονται από το δημόσιο, για δε την κλήση σε οικία εκτός ωραρίου θα υπάχει έξτρα αμοιβή. Επίσης θα αμοίβεται και η εφημερία ετοιμότητας. Οι εφημερίες θα είναι κυκλικές (rotation). Εάν υπάρχει έλλειψη ειδικών, το σύστημα προσωρινά θα μπορεί να προσλάβει ανειδίκευτους γιατρούς με εμπειρία 5 ετών στο επάγγελμα ή ενός έτους σε νοσοκομείο.

Για τα χρονίζοντα προβλήματα από σπάνιες παθήσεις η αντιμετώπιση θα γίνεται από τριτοβάθμεια Νοσοκομεία που έχουν μονάδες για τα συγκεκριμένα νοσήματα στις οποίες θα έχουν ορισθεί ζώνες ευθύνης ώστε οι ΟΥ και οι ΜΑ να γνωρίζουν που θα πρέπει να απευθυνθούν για την άμεση και αποτελεματική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Έτσι θα είναι δυνατή και η συγκέντρωση επαρκών στοιχείων για μελλοντική εκμετάλλευση που δεν μπορεί να έχουμε όταν υπάρχει μεγάλη διασπορά των περιστατικών. Η οργάνωση αυτή θα επιταχύνει την αντιμετώπιση των ασθενών και θα υπάρξει οικονομία κλίμακος. Θέσπιση «εθνικών προγραμμάτων δράσης» στα μείζονα προβλήματα υγείας (νεο­πλάσματα, καρδιαγγειακά νοσήματα, διαβήτης, υπέρταση, αποφρακτική πνευμονοπάθεια και άλλα).

Η υλοποίηση του έργου της Π.Φ.Υ. θα χρειασθεί περί τα πέντε με επτά έτη και θα πρέπει να αρχίσει από τις περιοχές που έχουν τη μεγαλύτερη ανάγκη.  Το κόστος υπολογίζεται περί τα πέντε με επτά δις ευρώ.

Στο προτεινόμενο αναπτυξιακό μοντέλο παραπάνω, η συζήτηση για την ανάπτυξη του ιδιωτικού τομέα μετατίθεται σε δεύτερο χρόνο αφού προηγουμένως θα έχει αναπτυχθεί πλήρως το δημόσιο σύστημα Π.Φ.Υ.

Σχετικές αναφορές – βιβλιογραφία.

Στην εκπόνηση της πρότασής μου έλαβα υπόψη μου α) τη διακήρυξη της Alma Ata του Π.Ο.Υ. για την Π.Φ.Υ. το 1978 στην πρώην ΕΣΣΔ β) τη διακήρυξη του Π.Ο.Υ. για την Π.Φ.Υ. στη Astana του Kazakhstan το 2018 γ) το Μοντέλο του νόμου 1397/83 που βασίσθηκε στα πορίσματα των Πανοσοκομειακών συνεδρίων της δεκαετίας του 1970, δ) το Μοντέλο ανάπτυξης Π.Φ.Υ. στη Σκωτία, ε) Το μοντέλο Π.Φ.Υ. στο Ηνωμένο Βασίλειο, ζ) το μοντέλο Π.Φ.Υ στη Νορβηγία, η) το μοντέλεο Π.Φ.Υ. της Σουηδίας, θ) Το μοντέλο Π.Φ.Υ. βρετανικού τύπου που προτάθηκε α.πό την Επιτροπή των Ξένων Εμπειρογνωμόνων του Υπουργείου Υγείας που προέβλεπε την ανάπτυξη του Οικογενειακού ιατρού χωρίς όμως να αναφέρεται σε κάποια γενική στρατηγική αντιμετώπισης του προβλήματος (Υγεία για όλους), ι) το μοντέλο ανάπτυξης και οργάνωσης ‘δικτύων πρωτοβάθμιας φροντίδας’ του ν. 2519/97 ο οποίος ουδέποτε εφαρμόσθηκε, και κ) το μοντέλο της ‘επιτροπής για τον Οικογενειακό ιατρό και την ΠΦΥ του Υπουργείου Υγείας’ που προέβλεπε την ανάπτυξη του θεσμού του οικογενειακού ιατρού που θα εντάσσονταν στα Κ.Υ. (αστικά και μη). Φυσικά στηρίχθηκα και στην προσωπική μου εμπειρία ως γιατρού του ΕΣΥ από το 1985 και μετά με νοσοκομειακή εμπειρία σε νοσοκομεία αναφοράς (Ιπποκράτειο και ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης) αλλά και σε Κέντρα Υγείας ως διοικητής (Σοχός, Σταυρός) λ) Ν.  για την ΠΦΥ. Ν 4486/2017 «Μεταρρύθμιση της Πρω­τοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, επείγουσες ρυθμίσεις αρμοδιότητας Υπουρ­γείου Υγείας», ΦΕΚ 115/7-8-2017 τ.Α΄.